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2012年2月

2012.02.19

ケーススタディ1後遺症(2 外傷性頸部症候群)

(事案1)
自家用車で走行中の甲(被害者・団体職員事故時31歳固定時32歳年収500万円)が赤信号に従い停止していたところ、後方から進行してきた乙運転の普通乗用車が追突し、甲が負傷した。
     診療経過等は別紙1のとおり。
   (設問1) 自賠責の判断に対して、争う方法。争うべきポイント。
(設問2) 14級9号が認定されたとした場合の後遺症に関する損害賠償額の算定。  

(1)外傷性頸部症候群とは

・外傷性頸部症候群、頚椎捻挫、頸部挫傷、あるいはむち打ち症などの診断がなされている。

・外傷性頸部症候群の診断・治療ガイドライン調査報告書;         (社)日本交通科学協議会のむち打ち損傷研究会
「外傷性頸部症候群と診断して何らの不都合はないが、推測される受傷機転に応じて、生理的可動域を超えたと思われる場合は頸椎(部)捻挫、それ以下の場合には頸椎(部)挫傷と区別して病態別に診断した方がより正確といえる。」
むち打ちという用語が使われることについては、「ヘッドレストもなく、本当に鞭のように大きく頭部を振られたケースを除けば、鞭打ち損傷という病名は不適当と言わざるを得ない。患者に誤った過大な不安を与える点ではむしろ加害的な病名とすらいえ、日常臨床では使うことをやめるべき診断名といえる。このことはすでに国際学会でも共通の認識となっているが、カナダ・ケベック報告では鞭打ち関連病態と呼ばれている。」
      
 (2)脊髄の構造 
   ・「脊椎」と「脊髄」;骨と神経   → 資料3
脊椎; 頸椎(C)・・・・・7個の椎骨
         胸椎(T)・・・・12個の椎骨
         腰椎(L)・・・・・5個の椎骨
         仙椎(S)・・・・・5個の椎骨が癒合
         尾骨
         CF. 椎間板;椎体と椎体の間にある線維軟骨組織。
            椎体の前面に前縦靭帯、後面に後縦靭帯が密着。
            棘上靭帯、棘間靭帯、黄色靭帯。
     脊髄; 脊柱管内を走行、第1頸椎から第1腰椎の高位まで存在(それ以遠は馬尾)。→ 資料1図1(髄節と脊椎の位置)            
中枢神経;脳と脊髄
末梢神経;脊髄から分岐した神経
神経根;前根・後根が合流、脊髄から末梢神経に分枝する部分。
前根は運動神経、後根は感覚神経。
頸髄から分岐する神経根は上肢の運動・感覚を支配。
腰仙髄部の神経根及び馬尾は、下肢と陰部の運動・感覚を支配。

    ・頸部の構造           → 資料3
頸椎;上位頸椎・・・第1頸椎(環椎、C1)・第2頸椎(軸椎、C2)
   下位頸椎・・・第3頸椎~第7頸椎(C3~C7)
     八対の神経根;当該神経根は椎体の上位より出る。

    ・末梢神経の分布         → 資料4(デルマトーム)
        

(3)等級認定の基準
ⅰ 局部の神経症状   
12級;局部に頑固な神経症状を残すもの
 →障害の存在が医学的に証明できるもの (他覚所見の存在)
     14級;局部に神経症状を残すもの
      →障害の存在が医学的に説明可能なもの(医学的には証明できなくとも自覚症状が単なる故意の誇張でないと医学的に推定されるもの)
       平成15年改正で、「12級は『通常の労務に服することはでき、職業制限も認められないが、時には労務に支障が生じる場合があるもの』及び14級は12級よりも軽度のものが該当する。」との記述となるが、実務は変わらず。 
末梢神経系統の障害の場合;原則12級が上限(例外あり;RSD・カウザルギー・CRPS等)
        脊髄の障害の場合;1級~12級(労災補償障害認定必携 参照)
   
ⅱ 他覚所見とは
     ・「他覚所見には画像所見も含むが、これに限られるわけではない。種々の神経学的検査の結果も他覚所見といえる」
      (『後遺障害等級認定と裁判実務 -訴訟上の争点と実務の視点-』
高野真人編著・新日本法規出版P244~P245)

・自賠実務と裁判実務の違いを論ずるもの
『注解交通損害賠償算定基準(上)損害額算定・損害の填補編-実務上の争点と理論-3訂版』(損害賠償算定基準研究会編・(株)ぎょうせい発行)P222~P223
「12級の基準となっている『他覚所見』の存在をどのように考えるかについては、自賠責実務と裁判実務との間で認識の違いがあると考えておいた方がよいであろう。自賠責実務では、神経系統の障害が存在しているという裏付けになる所見を求める。すなわち、被害者が訴える身体の異常の原因が神経系統の損傷ないし回復困難な機能的障害であることの証明となる所見をイメージしているのに対して、裁判実務における捉え方は、被害者の訴える異常状態が存在すると推定できる異常所見があればよいとしていると思われるのである(青本17訂版付録座談会183~189頁参照)。それゆえ、自賠責実務では、検査などによる異常所見が存在するだけでは、神経系統の障害があるとまでは言えないとして14級あるいは等級非該当とされる事例でも、判決においては、異常所見が存在するので被害者の訴えが裏付けられるとして12級の認定を受ける例が少なくないと言える。」
      
『交通事故におけるむち打ち損傷問題』(栗宇一樹・古笛恵子編・(株)保険毎日新聞社発行(以下「交通事故におけるむち打ち損傷問題」という))P176~P177

・裁判所12級認定例→ほぼ半数が自賠責で12級認定。
残りは自賠責14級ないし非該当。
        ・裁判所14級認定例→ほとんどが自賠責で14級認定。
        ・裁判所非該当事例→ほとんどが自賠責でも非該当。
自賠責で認定された等級→特段の事情のない限り、一応の立証あり。
        (『リーガル・プログレッシブ・シリーズ5 交通損害関係訴訟』(佐久間邦夫・八木一洋編・(株)青林書院発行)P153~154)

ⅲ 各種検査
Ⅰ 画像
      ① レントゲン検査・CT
       ・骨傷の有無・後縦靭帯骨化症の有無等の確認に有用 
    ・頸椎前彎消失、局所後彎、脊柱管狭窄は?
    ・骨病変のない場合 → 有用性に疑問
      ② MRI(磁気共鳴撮影法;磁気と電波による画像検査法)
       ・脊髄・靭帯・椎間板の描出に有用
        神経学的所見が出現した場合の責任部位の検討
    ・有用性の限界;急性期の診断、バレ・リュー症状 等
Ⅱ 椎間圧迫テスト  → 資料5
     ① スパーリングテスト(Spurling test) 
        頭部を患側に向けて頭頂部から圧迫を加える検査
        障害がある神経根の支配領域に疼痛・しびれ感が放散
  ② ジャクソンテスト(Jackson test)  
        頭部を後屈して頭頂部から圧迫を加える検査
        障害がある神経根の支配領域に疼痛・しびれ感が放散
Ⅲ 反射   
      ① 深部腱反射     → 資料6
腱や骨を適度に叩くことにより引き起こされる反射(上腕二頭筋反射、上腕三頭筋反射等)
        中枢神経系の障害→亢進
        末梢神経系の障害→低下、消失
     ② 病的反射  → 中枢神経系の障害
        バビンスキー反射
ホフマン反射・トレムナー反射・ワルテンベルク反射は?
Ⅳ 徒手筋力評価(MMT)
        重力または検者の力に抗して筋肉を動かせるかを評価
        (6段階;5=正常、4=良好、3=やや良好、2=不良、1=痕跡、0=筋肉の収縮なし)
     Ⅴ 知覚検査  → デルマトーム    → 資料4
        触覚、温度覚、痛覚、振動覚 等
     Ⅵ その他
① 神経伝導速度検査
      ② サーモグラフィ
  ③ 関節可動域(ROM)
* 後遺障害として評価されるためには関節可動域制限の原因が器質的損傷によるものであることが必要→むち打ち損傷による機能的変化(疼痛・緊張等)を原因とする運動制限は機能障害ではなく、局部の神経症状として評価される。
    ※ Ⅱ~Ⅵの有用性の問題
      検査方法、患者の協力の要否 等

ⅳ 裁判例の認定傾向;
『後遺障害等級認定と裁判実務』(P263~P264)参照
      1)12級以上に認定されやすい理想的なパターン
①画像から神経圧迫の存在が考えられ、かつ、
②圧迫されている神経の支配領域に知覚障害などの神経学的異常所見あり
      2)12級とするには疑問か → 14級か(あるいは非該当か)
①あり、しかし、
        ②がない、あるいは画像と整合しない。
    3)14級か
        ①神経圧迫とはいえないが正常とはいえない所見あり、かつ、
        ②神経学的異常所見あり
4)明確な認定傾向は指摘できない例
        ①なし、しかし、
        ②神経学的異常所見あり 

ⅴ その他のファクター;
事故の態様、治療経過、症状の一貫性 等

    ⅵ 認定の要件と問題点
CF. 「後遺障害等級認定にかかわる医学的基礎知識」平林洌(『交通事故による損害賠償の諸問題Ⅲ』 453頁~)

    ⅶ その他関連障害
     ①脊髄損傷との区別
    ②胸郭出口症候群
③後縦靭帯骨化症
     等


(4)逸失利益の算定
① 算定式
「基礎収入×労働能力喪失率×労働能力喪失期間に対応するライプニッツ係数」

② 等級と労働能力喪失率
     労働能力喪失率表
     12級 → 14%
     14級 →  5%
  
③ 等級と労働能力喪失期間
      「むち打ち症の場合は、12級10年程度、14級で5年程度に制限する例が多く見られるが、後遺障害の具体的症状に応じて適宜判断すべきである。」(赤い本71)
      「神経機能の障害として頻発する頸部損傷によるむちうち損傷については、自覚症状を主体とするため喪失期間の決定に困難が伴い、以前から短期間の喪失期間が認定される扱いがなされていた。最近では、後遺障害等級12級(他覚的に神経障害が照明されるもの)該当については、5年ないし10年の、14級該当については5年以下の労働能力喪失期間を認めた例が多い。ただし、これと異なる長期短期の期間での喪失期間を認めた例もあるので、留意を要する。」(青本102)

(5) 本事例の検討

 (設問1) 自賠責の判断に対して、争う方法。争うべきポイント。

ⅰ 異議申立か 自賠共済紛争処理機構の紛争処理申立か 訴訟か
ⅱ 画像所見 神経学的所見からは 異常の証明資料が得られない場合に、何を主張するべきか。

(設問2) 14級9号が認定されたとした場合の後遺症に関する損害賠償額の算定。 

 後遺症に関する損害賠償 
ⅰ 後遺症逸失利益の算定 
 ① 基礎収入

 ② 労働能力喪失率
  本件では、団体職員で、事故後減収ないが逸失利益が認められるか。

 ③ 労働能力喪失期間と喪失期間に対応したライプニッツ係数の選択
  本件で、長期間の喪失期間が認められる可能性はあるか。
  ライプニッツ係数(青本246(下段)、赤い本347)
  
ⅱ 後遺症慰謝料の算定


後遺症ケース1(外傷性頸部症候群の事案)

モデル事例 1
(1)事故日
   平成20年9月1日
(2)事故概要
自家用車で走行中の甲(被害者・団体職員事故時31歳固定時32歳年収500万円)が、赤信号に従い停止していたところ、後方から進行してきた乙運転の普通乗用車が追突し、甲が負傷した。
(3) 治療経過・症状経過
  【初診時】診断日平成20年9月2日
① 事故当日にA整形外科を受診、傷病名は「外傷性頸部症候群」と診断された。

② 診断書の症状経過・治療の内容および今後の見通し 欄には
 「交通事故にて受傷。翌日頸部痛・頭痛を訴え来院。
    安静指示、保存的加療す。」
  と記載されている。

③ 主たる検査所見 『初診時X-P 異常なし』
④ 初診時の意識障害  なし
⑤ 既往症および既往障害 なし
⑥ 後遺障害の有無 未定


【中間時】平成20年10月1日~平成21年9月20日
⑦ 傷病名「外傷性頸部症候群」
⑧ 診断書の症状経過・治療の内容および今後の見通し 欄には
 「腱反射 正常  病的反射(―)。
ジャクソン・スパーリングテスト(+)左首付根から左肩甲骨に放散痛。
保存的加療を継続
  疼痛に対して神経ブロック施行」と記載。
⑨ 主たる検査所見 
  MRI異常なし
  X-P 異常なし


【終診時】

⑩ 傷病名「外傷性頸部症候群」 診断日平成21年10月1日 中止
⑪ 診断書の症状経過・治療の内容および今後の見通し 欄には
「腱反射 正常  病的反射(―)。
ジャクソン・スパーリングテスト(+) 左首付根から左肩甲骨に放散痛。
頸部痛および頭痛残存。
  疼痛に対して神経ブロック施行」
⑫ 主たる検査所見
  H21.10.1 X-P及びMRI異常なし

(以上経過診断書より)
(以下後遺障害診断書より)

⑬ 症状固定日 平成21年10月1日
⑭ 当院通院期間 自平成20年9月2日 至 平成21年10月1日
 傷病名「外傷性頸部症候群」
④ 既存障害 なし
⑤ 自覚症状 頸部痛、脱力感、頭痛
⑥ 各部位の後遺障害の内容
ⅰ 他覚症状及び検査結果 
 「腱反射 正常。病的反射 陰性。
  ジャクソ・スパーリングテスト(+)左首付根から左肩甲骨に放散痛
X-P、MRI異常なし。

  星状神経節ブロック施行するも、頸部痛が残存す。
  心因性の関与も考えられる。」

ⅱ 運動障害 機能障害等の記載なし。

ⅲ 障害内容の憎悪・緩解の見通しなど
 「今後、緩解する可能性は少ないと思われる。」


(4) 自賠責保険の認定
① 結論
非該当。
② 理由
     本件は、初診時から症状固定時まで、頸部痛、頭痛を訴え、ジャクソ・スパーリングテスト(+)左首付根から左肩甲骨に放散痛 とされているが、腱反射は正常、病的反射はなく、画像所見からは、申請者の訴える症状を医学的に説明することはできない。


後遺症ケース1(1 後遺症総論)

平成24年2月17日 岡山にて、交通事故の研修講師をして参りました。
パワーポイントレジュメ。「casestady1.pptx」をダウンロード

(1)後遺症と 後遺障害との違い
(2)後遺障害認定の目的
   労働能力喪失率の立証(逸失利益)
   後遺症慰謝料額の立証
(3)自賠責保険で後遺障害と認められる要件
  自動車事故による傷害がなおったとき(施行令2条2号。)に残存する障害
① なおったとき=症状固定のとき
 「なおったとき」とは、傷病に関して行われる医学上一般に承認された治療方法(以下「療養」と言う。)をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)に達したときをいう。 
② 残存する障害
 「残存する障害」とは、「当該傷病と相当因果関係を有し、かつ、将来においても回復困難と見込まれる精神的または身体的な毀損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うもの。                                                    
(昭和50年9月30日基発第565号参照)   
ⅰ 「症状固定」とは一般的な治療を行っても、その治療効果が期待できない状態で、言い換えれば、将来における症状の回復改善が期待できなくなった状態であり、投薬や理学療法により一時的に症状がよくなっても再び戻ってしまう場合を含む。
症状固定とは医学用語ではなく、後遺障害による損害算定のための法律上の概念。
 労災保険で、「治癒」として、休業補償給付から障害補償給付に切り替えているのとパラレルに考えられる。
「治癒」は健康状態に戻ったことを意味する「完治」ではない。
 従って、後遺障害診断書の症状固定日の記載に絶対的意味があるわけではない。
「障害の永久残存性」自賠責保険後遺障害診断書「障害内容の憎悪・緩解の見通し欄」に注意。青本316
ⅱ 相当な期間の治療がなされること
ⅲ その存在が医学的に認められること(「医学的に証明ないし説明可能」なこと)
ⅳ 「労働能力喪失を伴う」
現実的な労働能力の喪失をいっているのではなく、平均的労働能力を意味し、年齢、職種、知識、経験、減収の有無によって影響をうけない。
実際には、個々の職業との関係で労働能力には影響ないとされる場合でも、平均的能力の喪失は等級表に該当するかぎり存在する。
ⅴ 「後遺障害等級表に該当する」
後遺障害の「等級の認定は、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行う。」
 (平成13年12月21日金融庁・国土交通省告示1号。赤い本349 青本259 )
「労災補償 障害認定必携」をもとに運用(青本297)。
 →「後遺障害による損害は、逸失利益及び慰謝料等とし、自動車損害賠償保障法施行令第2条並びに別表第1及び別表第2に定める等級に該当する場合に認める。
等級の認定は、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行う。」
 → 但 裁判所を拘束しない。最判平成18年3月30日判時1928号36頁 判例タイムズ1207号 70頁(資料1)

(4)  損害論における位置づけ
  
(5) 自賠責の後遺障害等級認定システム
 ⅰ 認定主体
   形式面 自賠責保険会社
   実質面 損害保険料率算出機構(JA自賠責共済は、JA共済連)
 ⅱ 後遺障害認定が行われる場合
   ① 加害者請求(自賠法15条)
   ② 被害者請求(自賠法16条)
   ③ 事前認定
 ⅲ 不服申し立て制度
   ① 異議申立;損保料率算出機構内の組織による不服審査
申立先;事前認定の場合は任意保険会社
被害者請求の場合は自賠責保険会社
異議申立がなされると、提出書類は調査事務所に送付され、調査事務所の属する地区本部または損調業務本部の稟議を経て結論が出る。同本部の後遺障害等級の審査結果に対して異議申立がなされると、専門医の参加する自賠責保険後遺障害審査会で審査される。
② 紛争処理の申請(自賠法23条の5第1項)
一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構(http://www.jibai-adr.or.jp/)に対して紛争処理の申請をする。→青本311 資料2(紛争処理申請書書式)

(6)逸失利益の算定(青本75 赤い本71)
① 「基礎収入×労働能力喪失率×労働能力喪失期間に対応するライプニッツ係数」
② 基礎収入額=事故前現実収入を原則。将来 現実収入額以上の収入が得られる見込みの場合はその金額。
  若年労働者の場合 青本78 79 赤い本は、「若年労働者(概ね30歳未満)の場合には、学生との均衡の点もあり全年齢平均の賃金センサスを用いるのを原則とする。」とする(赤い本73)。
  無職者の場合 「基礎収入額の認定にあたっては、失職前の収入実績、賃金センサス平均賃金額を参照して、金額認定をすることになる。」青い本85 126 「再就職によって得られるであろう収入を基礎とすべきで、その場合特段の事情のない限り失業前の収入を参考にする。但し、失業以前の収入が平均賃金以下の場合には、平均賃金が得られる蓋然性があれば、男女別の賃金センサスによる。」 赤い本81
③ 労働能力喪失率は、自賠責保険の後遺障害等級に対応する労働能力喪失率を基準として、職種、年齢、性別、障害の部位・程度、減収の有無・程度や生活上の障害の程度などの具体的稼働・生活状況に基づき、喪失割合を求める。
④ 原則として、就労可能年限まで喪失するものとする。ただし、比較的軽度の機能障害や神経障害については、その内容・程度と労働・社会生活への適応見込みなどの具体的状況により、喪失期間が限定されることがある。
  むちうち症につき、後記事案1で検討。

(7)後遺症慰謝料算定基準
  青本143
  赤い本141


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