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2012.02.19

後遺症ケース1(外傷性頸部症候群の事案)

モデル事例 1
(1)事故日
   平成20年9月1日
(2)事故概要
自家用車で走行中の甲(被害者・団体職員事故時31歳固定時32歳年収500万円)が、赤信号に従い停止していたところ、後方から進行してきた乙運転の普通乗用車が追突し、甲が負傷した。
(3) 治療経過・症状経過
  【初診時】診断日平成20年9月2日
① 事故当日にA整形外科を受診、傷病名は「外傷性頸部症候群」と診断された。

② 診断書の症状経過・治療の内容および今後の見通し 欄には
 「交通事故にて受傷。翌日頸部痛・頭痛を訴え来院。
    安静指示、保存的加療す。」
  と記載されている。

③ 主たる検査所見 『初診時X-P 異常なし』
④ 初診時の意識障害  なし
⑤ 既往症および既往障害 なし
⑥ 後遺障害の有無 未定


【中間時】平成20年10月1日~平成21年9月20日
⑦ 傷病名「外傷性頸部症候群」
⑧ 診断書の症状経過・治療の内容および今後の見通し 欄には
 「腱反射 正常  病的反射(―)。
ジャクソン・スパーリングテスト(+)左首付根から左肩甲骨に放散痛。
保存的加療を継続
  疼痛に対して神経ブロック施行」と記載。
⑨ 主たる検査所見 
  MRI異常なし
  X-P 異常なし


【終診時】

⑩ 傷病名「外傷性頸部症候群」 診断日平成21年10月1日 中止
⑪ 診断書の症状経過・治療の内容および今後の見通し 欄には
「腱反射 正常  病的反射(―)。
ジャクソン・スパーリングテスト(+) 左首付根から左肩甲骨に放散痛。
頸部痛および頭痛残存。
  疼痛に対して神経ブロック施行」
⑫ 主たる検査所見
  H21.10.1 X-P及びMRI異常なし

(以上経過診断書より)
(以下後遺障害診断書より)

⑬ 症状固定日 平成21年10月1日
⑭ 当院通院期間 自平成20年9月2日 至 平成21年10月1日
 傷病名「外傷性頸部症候群」
④ 既存障害 なし
⑤ 自覚症状 頸部痛、脱力感、頭痛
⑥ 各部位の後遺障害の内容
ⅰ 他覚症状及び検査結果 
 「腱反射 正常。病的反射 陰性。
  ジャクソ・スパーリングテスト(+)左首付根から左肩甲骨に放散痛
X-P、MRI異常なし。

  星状神経節ブロック施行するも、頸部痛が残存す。
  心因性の関与も考えられる。」

ⅱ 運動障害 機能障害等の記載なし。

ⅲ 障害内容の憎悪・緩解の見通しなど
 「今後、緩解する可能性は少ないと思われる。」


(4) 自賠責保険の認定
① 結論
非該当。
② 理由
     本件は、初診時から症状固定時まで、頸部痛、頭痛を訴え、ジャクソ・スパーリングテスト(+)左首付根から左肩甲骨に放散痛 とされているが、腱反射は正常、病的反射はなく、画像所見からは、申請者の訴える症状を医学的に説明することはできない。


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